Во время внеплановых проверок чаще всего проводят аудит медкарт. Особенно тщательно изучаются медкарты со случая внутрибольничного инфицирования и летальных иcходов.
Также инспекторы запрашивают медкарты при жалобах на доступность и качество медпомощи.
Важно!
При плановых и внеплановых проверках инспекторы без ограничений проверяют любую меддокументацию. Проверяющие будут проводить оценку по критериям качества (приказ Минздрава от 10.05.2017 № 203н).
Разделы медкарты
Проверяющие обязательно обращают внимание на заполнение разделов и граф в медкартах, и при том всех.
Регулярно врачи совершают пропуски из-за не хватки времени и забывают ставить подписи.
Инспекция обращает внимание на титульный лист и проверяют заполнение:
- На титульном листе учетной формы 025/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях” раздел “Заболевания, по поводу которых осуществляется диспансерное наблюдение”
- На обратной стороне титульного листа учетной формы 003/у “Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях” - раздел “Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения”.
Чтобы меддокументация всегда была в едином виде, работайте с ЭМК в МИС. Все формы в программе МИС Клиника Онлайн соответствуют требованиям законодательства и могут быть распечатаны с автоподстановкой данных в пару нажатий.
Протестируйте ЭМК в МИС бесплатно
Иногда в клинике разделы не выносятся на титульный лист и его обратную сторону. Объясняется это тем, что информация указана на последующих страницах. Это расценивается как нарушение.
Для подстраховки используйте чек-листы для проверки меддокументации. Их можно распечатать или загрузить в МИС.
Файлы могут быть легко распечатаны из МИС
ИДС
Удостоверьтесь, что врачи вкладывают ИДС в меддокументацию, а не хранят отдельно, т.к. инспекторы проверяют это согласие. Если пациент отказался от подписи согласия, то должен быть оформлен отказ от ИДС, он также должен быть приложен к остальной меддокументации.
Имейте в клинике актуальную версию ИДС и печатайте ее прямо из МИС с автоподстановкой данных.
ИДС и отказ печатаются с автоподстановкой данных
7 случаев, когда ИДС не оформляют:
- При угрозе жизни пациента.
- Если состояние не позволяет гражданину выразить свою волю.
- У пациента опасно для окружающих заболевание.
- У гражданина тяжелое психическое расстройство.
- Человек совершил преступление и это подтвердил суд, и есть решение суда.
- При проведении судебно-медицинской или судебно-психической экспертизы.
- При оказании паллиативной помощи.
Запись о первичном осмотре и предварительном диагнозе
Проверяющие проверяют установленные сроки первичного диагноза. Отсутствие первичного диагноза считается нарушением.
Чтобы снизить риски при постановке диагноза, работайте с дневниками МИС Клиника Онлайн. Так в шаблонах дневников приема Вы сможете указать поля, которые нужно заполнить. Таким образом у Врача будет меньше шансов ошибиться.
Клинический диагноз
Проверяющие уточняют сроки постановки диагноза и его соответствие данным анамнеза, осмотра, обследования и клинрекам. Также обращают внимание на наличие протокола консилиума, если он был созван.
► Пример оформления записи о клиническом диагнозе в амбулаторной карте
Сроки оказания медпомощи
На что обратят внимание. Инспекторы проверят, что медпомощь оказана вовремя, в соответствии с программой госгарантий и порядками медпомощи.
► Сроки оказания медпомощи в зависимости от вида
План обследования и лечения
При медпомощи в амбулаторных условиях инспекторы проверяют оформление результатов первичного осмотра: анамнез, план обследования и лечения, назначения.
В медкартах стационарных больных проверяют план обследования и лечения при первичном осмотре, как записали особенности течения заболевания, которые требуют дописследований.
Напомните врачам, что план обследования должен быть основан на предварительном диагнозе, клинических рекомендациях и стандартах медпомощи.
Планы лечения могут быть всегда перед глазами вместе с дневниками приемов. В ЭМК можно составлять типовые планы лечения для снижения возможностей ошибок в заполнении.